許可人名稱：

地址：

郵政編碼：

電話(含地區號)：

國籍：

是否再許可：

被許可人名稱：

地址：

郵政編碼：

電話(含地區號)：

國籍：

代理組織名稱：

許可使用合同生效日期：

許可使用合同終止日期：

商標注冊號：

類別：

商品/服務項目：

許可人章戳（簽字）：                  代理組織章戳：

                                           代理人簽字：

注：請 按 背 面 說 明 填 寫

填寫說明：

1.本書式為申請人提交商標使用許可合同備案申請時使用的書式。申請人應當按照要求如實填寫，不得擅自修改格式。申請書應當打字或印刷。

2.許可人名稱與“許可人章戳（簽字）”處所蓋章戳（簽字）及所附主體資格證明文件中的名稱應當一致。許可人為自然人的，應當同時在姓名后面填寫身份證件號碼。

3.許可/被許可人地址應當按照主體資格證明文件中的地址詳細填寫，主體證明文件中的地址未冠有省、市、縣等行政區劃的，許可/被許可人應當注明相應行政區劃名稱。許可/被許可人為自然人的，可以填寫其通訊地址。

4.再許可人提出備案申請的，應將其有關情況填寫在許可人相應欄目，并在“是否再許可”欄中注明。

5.委托商標代理組織申報的，應當填寫代理組織名稱并在右下方“代理組織章戳/代理人簽字”欄由代理人簽字并加蓋代理組織章戳。

6.許可使用合同生效/終止日期應當按照年/月/日的格式填寫。

7.商標注冊號、類別應當按照《商標注冊證》填寫。馬德里國際注冊商標，應當在注冊號前加字母“G”以示區分。

8.共有商標辦理商標使用許可合同備案，需由代表人提出申請，并視為已經得到其他共有人的授權。共有商標的許可合同中應有全體共有人簽章。

9、許可人為法人或其他組織的，應當在“許可人章戳（簽字）”處蓋章。許可人為自然人的，應當在此欄用鋼筆或簽字筆簽字。所蓋章戳或簽字應當完整清晰。

10.申請商標使用許可合同備案應附送許可合同原件。

11.收費標準：每份商標許可合同備案申請費300元整。